Il y a quatre principes généraux dans l’Entretien Motivationnel.

Les principes

Exprimer de l’empathie

L’empathie implique de voir le monde par les yeux du patient , de penser aux choses comme le patient  y pense, de ressentir les choses comme le patient  les ressent, et partager ainsi les expériences du patient . L’expression de l’empathie est cruciale dans l’Entretien Motivationnel. Quand les patient s estiment qu’ils sont compris, ils peuvent s’ouvrir à leurs propres expériences et partager avec d’autres. Obtenir que des patient s partagent intensément, vous permet de repérer quand et où ils ont besoin de soutien et quels pièges potentiels peut avoir besoin d’être éclairés pour planifier le processus de changement. Ce qui est important, quand les patient s perçoivent l’empathie de la part d’un counselor, c’est qu’ils deviennent plus ouverts aux petits challenges du counselor à propos des questions sur leur style de vie et des croyances sur l’utilisation de substance. Les patient s sont plus à l’aise pour examiner pleinement leur ambivalence à propos du changement et moins enclin à défendre des idées comme leur déni des problèmes, ou la réduction de leur usage plutôt qu’abstinence, etc. En bref, la compréhension exacte de l’expérience du patient  par le counselor facilite le changement.

Soutenir le sentiment d’efficacité

Comme il a été vu précédemment, la croyance du patient  dans sa possibilité de changer est un facteur de motivation important pour la réussite du changement. Comme les patient s, dans cette approche, sont tenus pour responsables de choisir et de réaliser des actions pour changer, les counselors concentrent leurs efforts pour aider les patient s à demeurer motivés, et le fait de soutenir le sentiment d’efficacité personnelle des patient s est une bonne manière d’y arriver. Dans l’utilisation de l’Entretien Motivationnel, une source d’espoir pour les patient s est qu’il n’y a aucune «bonne manière» de changer et si un plan de changement donné ne fonctionne pas, les patient s sont seulement limités par leur propre créativité quant au nombre d’autres plans qui pourraient être essayés.
Le patient  peut être aidé pour développer sa confiance en lui dans sa capacité de changement. Par exemple, le clinicien peut s’enquérir à propos d’autres changements salutaires dont le patient  a fait l’expérience dans sa vie, faisant ressortir ainsi les capacités du patient  à l’avoir déjà fait. Partager des brefs exemples cliniques le succès d’autres patient s dans une situation analogue à changer une même habitude peut parfois être utile. Dans un travail de groupe, la force d’avoir d’autres personnes qui ont changé une variété de comportements pendant leur vie, donne au clinicien un énorme soutien pour démontrer que les gens peuvent changer.

Rouler avec la résistance

Dans l’Entretien Motivationnel, le conseiller ne combat pas la résistance du patient , mais « roule avec elle ». Des études démontrent que chercher à contrer la résistance ne fait que la renforcer. Au lieu de cela, le counselor utilise ce moment de resistance du patient  pour explorer plus loin sa vision des choses. En utilisant cette approche, la résistance tend à être diminuée plutôt qu’accrue, ainsi les patient s ne sont pas poussés à jouer « l’avocat du diable » face aux suggestions du counselor. L’Entretien Motivationnel encourage les patient s à développer leurs propres solutions aux problèmes qu’ils ont eux-mêmes définis. Ainsi, il n’y a aucune vraie hiérarchie dans le relation patient  -counselor dans le combat du patient  pour changer. Dans l’exploration des préoccupations des patient s, les counselors peuvent les inviter à examiner de nouvelles perspectives, mais les counselors ne leur imposent pas de nouvelles façons de penser.

Développer la dissonance

Une motivation pour changer se produit quand les gens perçoivent une dissonance entre où ils en sont et où ils voudraient en être. (Miller, Zweben, DiClemente, et Rychtarik, 1992, p. 8). Les counselors en Entretien Motivationnel travaillent pour développer cette situation par les patient s en aidant à examiner les dissonances entre leurs comportements et leurs objectifs futurs. Quand les patient s perçoivent que leurs comportements actuels ne leur permettent pas d’atteindre leurs objectifs, ils deviennent plus motivés pour faire des changements importants dans leur vie. Bien sûr, les counselors ne dévoilent pas de dissonance aux dépends des autres principes de l’Entretien Motivationnel, mais aident doucement et graduellement les patient s à s’apercevoir que leurs manières d’être actuels risquent de les éloigner plutôt que de les rapprocher de leurs buts.

Reference: Miller, W. R., Zweben, A., DiClemente, C. C., & Rychtarik, R. G. (1992). Motivational Enhancement Therapy manual: A clinical research guide for therapists treating individuals with alcohol abuse and dependence. Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.

Vous pouvez visiter le site Internet NIAAA pour en savoir plus sur le projet MATCH et obtenir le manuel de traitement.

L’entretien motivationnel

L’état d’esprit et les principes

L’état d’esprit

Il est essentiel de distinguer l’esprit de l’Entretien Motivationnel (EM) et les techniques qui sont recommandées pour manifester cet esprit. Rester trop focalisé sur la technique peut faire perdre de vue l’esprit et le style qui sont le point central de cette approche.

L’esprit de la méthode peut être caractérisé par quelques points clés (d’après les sources S. Rollnick et W.R. Miller) :

  1. La motivation à changer doit émaner du patient et ne pas être imposée de l’extérieur.
    D’autres approches de motivation ont mis en valeur la coercition, la persuasion, la confrontation constructive, et l’utilisation de contingences externes (par exemple, la menace de perte du travail ou de famille). De telles stratégies peuvent avoir leur place dans l’évocation du changement, mais elles sont totalement différentes de l’esprit de l’Entretien Motivationnel, lequel compte sur l’identification et la mobilisation des valeurs et objectifs intrinsèques du patient pour stimuler le changement de comportement.
  2. Il appartient au patient d’exprimer et de résoudre son ambivalence et non pas au counselor.
    L’ambivalence prend la forme d’un conflit entre deux lignes de conduite, (par exemple, indulgence opposée contrainte) dont on perçoit pour chacune les avantages et les inconvénients. Beaucoup de gens n’ont jamais eu l’occasion d’exprimer leur confusion fréquente, leurs contradictions et les éléments essentiellement personnels de leur conflit. La tâche du counselor est de faciliter l’expression des deux côtés de l’impasse de l’ambivalence et guider le patient vers une résolution acceptable qui déclenche le changement.
  3. La persuasion directe n’est pas une méthode efficace pour résoudre l’ambivalence.
    La tentation existe d’être « utile » en persuadant le patient de l’urgence du problème et des avantages au changement. Il est assez clair cependant, que ces tactiques augmentent généralement la résistance du patient et diminue la probabilité du changement (Miller, Benefield et Tonigan, 1993, Miller et Rollnick, 1991).
  4. Le style de l’entretien est généralement calme et suscite la participation du patient .
    La persuasion directe, la confrontation agressive et l’argumentation sont en opposition conceptuelle avec l’EM et sont explicitement proscrites de cette approche. Pour un counselor accoutumé à confronter et à donner des conseils, l’EM peut sembler être un processus désespérément lent et passif. La preuve est dans les résultats. Des stratégies plus agressives parfois guidées par un désir « de confronter le déni du patient » glissent facilement vers le fait de pousser des patient s à faire des changements pour lesquels ils ne sont pas prêts et qui de ce fait n’aboutiront pas où ne dureront pas à long terme.
  5. Le counselor est semi-directif en aidant le patient à explorer et résoudre son ambivalence.
    L’EM n’implique aucune formation des patient s aux habiletés comportementales, bien que les deux approches ne soient pas incompatibles. L’hypothèse opérationnelle de l’EM est que l’ambivalence ou le manque de détermination sont les principaux obstacles à surmonter pour déclencher le processus de changement. Une fois que c’est accompli, il peut ou pas être nécessaire d’intervenir plus loin, telle qu’une formation aux habiletés comportementales. Les stratégies spécifiques de l’EM sont conçues pour susciter, clarifier et résoudre l’ambivalence dans une atmosphère respectueuse de counseling centré sur le patient .
  6. L’état de préparation à changer n’est pas un trait de caractère du patient , mais le résultat variable d’une interaction interpersonnelle.
    Le counselor est donc très attentif et répond aux signes de motivation du patient . La résistance et le déni sont vus, non pas comme des traits de caractère du patient , mais comme un feedback concernant le comportement du counselor. La résistance du patient est souvent un signal que le counselor a présumé grandement du niveau de préparation au changement du patient et ceci est un signal que le counselor a besoin de modifier des stratégies pour susciter la motivation.
  7. La relation d’aide est plus un partenariat entre le patient et le counselor, qu’un modèle expert/bénéficiaire.
    Le counselor respecte l’autonomie et la liberté du choix du patient (et les conséquences) au regard de son propre comportement.

Nous voyons ainsi qu’il s’agit de bien plus qu’un modèle s’appuyant sur des techniques, mais qu’il s’agit plutôt de la recherche d’un équilibre subtil de conduite semi-directive centrée sur la préoccupation du patient . Cette approche s’appuie sur une philosophie qui s’inspire plus d’une démarche de guidance qui va susciter le changement et l’engagement à agir du patient . Si cette technique est utilisée que comme stratégie de manipulation, son essence a été perdue et son impact réduit d’autant.

Vu ainsi, il est donc inadéquat de penser à l’EM comme une technique ou un ensemble de techniques qui sont appliquées « pour » ou pire « utilisées sur » des personnes. C’est plutôt un style interpersonnel qui ne se limite pas aux séquences formelles d’un counseling.

Refererences : Stephen Rollnick, Ph.D., & William R. Miller, Ph.D. Reprinted with permission from Rollnick S., & Miller, W.R. (1995).  What is motivational interviewing?  Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 325-334.

Rédaction et traduction :
Monia Lambert – 2005

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